對於非當事者，檢討錯誤不用針對個人，重要的是下次要怎麼避免可避免的錯誤。(那個一天到晚聽到的「應注意而未注意」繚繞耳邊阿..)

　　曾經有一陣子，我對ATR 72-600，甚至ATR會產生恐懼，要買機票前甚至會盡量避開ATR的航班。事實上ATR 72-600的操作系統非常先進。

　　「模擬結果顯示，就算機師毫無動作，飛機也不會墜毀。」把墜毀的復興航空235號班機飛行數據全部輸入，重新模擬一次飛行得到的結果。

　　改變視盲(Change blindness)是只人專注於其他引起關注的物品或範圍，因而錯過環境中非常顯著的改變。

　　「就算所有系統都指出，問題在二號發動機，他還是覺得自己的作法正確，這就是Change blindness。」仔細回顧過去自己或別人犯過的錯誤，確實有很多與改變視盲有關係。

因此，飛行的狀況處理和醫院裡許多的處理都是根據瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model)制定許多標準作業程序，設定的前提就是每個人都會犯錯，所以層層去把關。

　　因為電路問題導致扭力偵測失效，進而使2號引擎順槳。

　　就是這樣穿過了三個瑞士乳酪的洞，才造成墜毀的發生，一個(1-P)(1-P)(1-P)的概念。

　　國家地理頻道製作的這部影片還原和解說的相當清晰，而且許多場景和證據都是直接使用原始的資料，非常有臨場感，尤其是對扭力感測器以及順槳的解說非常清晰易懂。中文字幕限時7天於youtube免費觀賞，歡迎大家點閱。